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Infektionskrankheit

"Qualitäts­management ist wichtig"

von Flora Kessy, Dagmar Wolf
Flora Kessy of the Ifakara Health Institute

Flora Kessy of the Ifakara Health Institute

Members of a women's savings group enacting an awareness raising drama.

Members of a women's savings group enacting an awareness raising drama.

Assessment results are made public.

Assessment results are made public.

In Tansania ist das Malariarisiko hoch. In der Morogoro-Region hat das ACCESS-Projekt der Bevölkerung geholfen, die Krankheit zu erkennen, sie richtig zu behandeln und Neuinfektionen vorzubeugen. Nötig war dafür ein ganzheitliches Konzept, das den Alltag der ländlichen Bevölkerung ernst nimmt. Flora Kessy vom Ifakara Health Institute schildert die Arbeitsweise im Interview mit Dagmar Wolf von E+Z/D+C.
Es müssen attraktive Arbeitsbedingungen geschaffen werden, damit Gesundheitspersonal auch in ländlichen Gegenden gehalten werden kann.

Welche Bevölkerungsgruppen sind am schlimmsten von Malaria betroffen?
Kinder unter fünf Jahren und schwangere Frauen sind der Malaria am meisten ausgesetzt. Wenn ein Kind unter fünf nicht richtig behandelt wird, ist die Gefahr, dass es an Malaria stirbt, besonders groß. Nicht oder falsch behandelt kann die Krankheit aber auch zu Wachstumsstörungen, Körperbehinderungen und Hirnschäden führen. Bei schwangeren Frauen steigt das Risiko von Fehl- oder Frühgeburten. Manche Frauen glauben, wenn ihr Kind Fieberkrämpfe bekommt, ist es von bösen Geistern be­sessen, und gehen zum Geistheiler. Aber die meisten Frauen ordnen inzwischen die Symptome der Malaria zu und gehen zum nächsten Gesundheitszentrum, um ihr Kind dort behandeln zu lassen.

Welche Auswirkungen hat Malaria auf die Entwicklung des Landes?
Wer akut an Malaria erkrankt ist, kann nicht arbeiten. Und wenn ein Mensch stirbt, gehen seine Fähigkeiten verloren. In Afrika verursacht Malaria laut der Roll-Back-Malaria-Initiative der WHO jährlich mindestens 12 Milliarden Dollar an direkten Kosten – und beeinträchtigt überdies das Wirtschaftswachstum. Aber öffentlich-private Initiativen, wie unser ACCESS-Projekt zum Beispiel, klären die Menschen über Sypmtome, Behandlung und Prävention von Malaria auf. Das Ziel von ACCESS war, mit bestehenden Institutionen wie Gesundheitsbehörden und -anbietern zusammenzuarbeiten, um den Zugang zu effektiver Malariabehandlung und -versorgung zu verbessern. Dadurch wurde zum Beispiel die Kindersterblichkeit durch Malaria in den beiden Distrikten, in denen wir von Anfang an arbeiten, um ein Fünftel gesenkt, von 25 auf 20 Todesfällen unter 1000 Kindern.

Was sind die größten Herausforderungen?
Zugangsbarrieren mussten sowohl auf der Angebots- als auch auf der Nachfrageseite erkannt und beseitigt werden. Auf der Angebotsseite ging es um die Qualität von Gesundheitsdiensten und die Qualifikation des Gesundheitspersonals, auf der Nachfrageseite um Geld, um Dienstleistungen bezahlen zu können. Man muss Mitglied in einem Community Health Fund sein – das sind lokale Mikroversicherungen – oder für jede Behandlung einzeln zahlen.

Bezahlt werden muss aber in jedem Fall?
Ja, es gibt allerdings Ausnahmen für Kinder bis zum Alter von fünf Jahren, schwangere Frauen und alte Men­schen über 60. Allerdings akzeptieren die Community Health Funds diese Ausnahmen nicht überall. Obendrein kommt es vor, dass den Gesundheits­zentren die Medikamente ausgehen, und dann müssen die Patienten sich auf dem Markt versorgen und die Kosten selbst tragen. Bezahlen ist im länd­lichen Raum ein großes Problem. In der Ernte- und anschließenden Vermarktungszeit haben die Leute Geld. Aber danach wird es schwierig. Sie müssen Geld leihen, etwas verkaufen oder etwas verpfänden, um bezahlen zu können.

Für das Wohlergehen ihrer Familien sind in vielen Entwicklungsländern die Frauen ver­antwortlich, aber sie verfügen oft nur über wenig Geld.
Ja, deshalb standen wir vor der Frage, wie wir Ressourcen armer Haushalte mobilisieren und das Einkommen aufbessern können. Wir unterstützen  zehn Spargruppen von Frauen mit Geld. Es geht nicht um kommerzielle Kredite mit hohen Zinssätzen von 20 Prozent, die bei Banken üblich sind. Es ist sehr schwer, solche Kredite zurückzuzahlen. ACCESS unterstützt Frauengruppen mit einer einmaligen Subvention von bis zu 3 Millionen Tansanischen Schilling – das entspricht etwa 1800 Dollar –, damit sie in Einkommen schaffende Tätigkeiten investieren können. Die Gruppen verwalten das Geld selbst. Die Frauen leihen sich Geld von der Gruppe zu gemeinsam festgesetzten Modalitäten. Bedingung ist aber, dass für Notfälle noch Geld im Topf bleibt.

Gibt es noch weitere Bedingungen?
Ja, die Frauen verpflichten sich, unter einem mit Insektiziden behandelten Bettnetz zu schlafen. Sie müssen  prä- und postnatale Dienste nutzen und ihre Kinder in einem Gesundheitszentrum, und nicht zu Hause zur Welt bringen. Eine weitere Auflage ist, dass sie in den Dörfern Gesundheitsaufklärung betreiben. Obendrein müssen die Frauen in den Community Health Fund einzahlen, was übrigens nicht teuer ist. Im Ulanga-Distrikt beträgt die Prämie umgerechnet knapp drei Dollar, im Kilombero-Distrikt etwa sechs Dollar.

Und wer bezahlt hat, kann sich in den kommunalen Gesundheitszentren behandeln lassen?
Ja, für die Jahresgebühr können Mitgliedshaushalte ein Jahr lang von den Diensten des nächstgelegenen Gesundheitszentrums kostenlos Gebrauch machen. Ehepartner und Kinder unter 18 Jahren sind mitver­sichert. In Ulanga gilt das für maximal acht Familienmitglieder, in Kilombero sind es  fünf. In Ulanga läuft das Projekt sehr gut, dort sind 22 Prozent der Zielbevölkerung beim Community Health Fund versichert. 2015 wollen wir 30 Prozent erreicht haben. Dafür müssen wir aber die Qualität der Dienstleistungen sichern und verbessern. So muss u.a. gewährleistet sein, dass in den Gesundheitszentren ausreichend Medikamente zur Verfügung stehen. Auch um die Instandhaltung der Einrichtungen müssen wir uns kümmern, sonst sinken die Versichertenraten wieder. Es gibt also eine post-ACCESS-Agenda, um die wir uns im neuen Projekt „Initiative to Strengthen Affordability and Quality of Healthcare“ ISAQH mit Unterstützung derselben Partner kümmern werden.

Die Mitglieder der Frauenspargruppen lernen, sich und ihre Familien vor Malaria zu schützen. Aber was ist mit den anderen Menschen?
Wir nutzen viele Kanäle. Wir gehen beispielsweise in die Schulen, um Heranwachsende über Ursachen und Symptome, aber auch über die richtige Behandlung von Malaria zu informieren. Sie transportieren ihr Wissen in die Familien. In der Anbauzeit, wenn die Eltern oft mehrere Tage weg sind, sind Kinder für ihre kleineren Geschwister verantwortlich. Deshalb müssen sie wissen, was bei hohem Fieber zu tun ist.

Welche anderen Kanäle nutzen Sie?
Wir stellen uns auf das Leben der Leute ein. Wir gehen in die Dörfer, arbeiten mit Theatergruppen und verbreiten unsere Botschaften auch über das lokale Radio.

Welche Rolle spielen staatliche Stellen?
Selbstverständlich arbeiten wir auch mit den Distriktbehörden zusammen. Wir coachen das Distrikt-Gesundheitsteam und messen gemeinsam die Qualität der Dienstleistungen. Manche Probleme lassen sich ganz einfach lösen. Wenn im Gesundheitszentrum Seife fehlt, muss welche gekauft werden, das kostet nicht viel. Andere Dinge sind schwieriger. Um zum Beispiel eine Plazenta-Grube einzurichten, ist Geld von den Behörden nötig, und die wiederum müssen ihre Budgets einhalten. Es muss also gut geplant werden. Für die Medikamentenbeschaffung ist in Tansania der jeweilige Distrikt zuständig, leider ist der staatliche Vertrieb aber nicht sehr effizient. Es gibt immer wieder Engpässe. Man braucht verantwortungsbewusste Führungskräfte und gut funktionierende Behörden, worauf wir uns in Tansania leider nicht immer verlassen können.

Haben Sie kompetentes Gesundheitspersonal?
Ja, aber es sind zu wenig Leute. Es gibt weder genug Ärzte noch genug Krankenschwestern. Wir bräuchten rund 50 Prozent mehr, als wir haben. Und mehr Weiterbildung wäre auch nötig.

Was kann gegen den Mangel getan werden?
Es müssen mehr Leute aus- und fortgebildet werden. Es muss aber auch etwas gegen die Landflucht getan werden. Es müssen attraktive Arbeitsbedingungen geschaffen werden, damit Gesundheitspersonal auch in ländlichen Gegenden gehalten werden kann. Die Gehälter müssen stimmen und die Lebensumstände auch.

Welche Rolle spielt moderne Informations- und Kommunikationstechnologie beim Zugang zu Gesundheitsdiensten?
Sie kann sehr nützlich sein. Mobiltelefone, die es mittlerweile in allen Dörfern gibt, sind ein gutes Bespiel. Sie werden mit kleinen Solaranlagen aufgeladen. Per SMS können Medikamentenengpässe gemeldet oder sogar Diagnosen gestellt werden. Novartis hat gemeinsam mit Vodafone, dem Tansanischen Gesundheitsministerium und anderen das Projekt „SMS for life“ ins Leben gerufen: Dank Mobilfunk und elektronischer Erfassungstechnologie kann damit der Bestand an Malariamedikamenten erfasst und Engpässe können schnell beseitigt werden. Das Projekt läuft inzwischen landesweit.

Wie prüfen Sie, ob ein Gesundheitszentrum gut arbeitet?
Das Kriterium ist die Qualität der Dienstleistungen. Qualitätsmanagement ist wichtig – und schwierig. Aber es gibt eine Art Wettbewerb unter den Gebern, alle haben ihre eigenen Ansätze. Wir brauchen harmonisierte Instrumente. Mit e-TIQH electronic Tool to Improve the Quality of Healthcare haben wir ein sehr gutes Instrument zur Qualitätskontrolle. Wir erfassen systematisch Daten über die Qualifikation und Motivation des Personals, die Ausstattung und das Management von Gesundheitseinrichtungen, die Qualität medizinischer Beratung und so weiter. Relevant ist auch die Zufriedenheit der Patienten. Früher wurde alles auf Papier dokumentiert, das war teuer und sehr zeitaufwändig. Heute haben wir eine elek­tronische Version. Die Daten stehen sofort zur Verfügung. Das hilft, Mängel gezielt und kosteneffektiv zu beheben.  

Woher stammt das Tool?
Ursprünglich kam es vom UN-Bevölkerungsfonds UNFPA. Wir haben es an unsere Bedürfnisse angepasst. Wir wollen erreichen, dass alle Gesundheits­behörden in Tansania damit arbeiten.

Warum ist Tansania eigentlich eines der fünf Länder, die am meisten von Malaria betroffen sind?
Das liegt in erster Linie an der geographischen Lage und an den klimatischen Bedingungen. Ein gutes Beispiel ist das Kilombero-Tal. Da gibt es den Fluss, es gibt Wasser, das Tal ist teilweise überflutet. Das ist ein ideales Klima für alle Arten von Krankheitsüberträger wie Moskitos. In den 1950er Jahren kam der Basler Wissenschaftler und Direktor des Schweizer Tropeninstituts, Rudolf Geigy, nach Ifakara. Auf einem einzigen wilden Warzenschwein fand er alle möglichen Krankheitserreger. Dieses Tal bietet eben gute Bedingungen für die Verbreitung von Moskitos und Mikroorganismen aller Art. Auf Geigys Initiative hin entstand übrigens vor rund 50 Jahren das Ifakara Rural Aid Centre, aus dem später das Ifakara Health Institute wurde. Wir arbeiten schon lange mit Schweizer Forschungseinrichtungen und Pharmaunternehmen zusammen.