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Föderalismus

Politik des Händewaschens

von Lotte Schneider, Bella Monse, Konrad Obermann
In den Philippinen finanzieren Provinzbehörden des dezentralisierten Gesundheitssektors ein nationales präventives Gesundheitsprogramm an staatlichen Grundschulen – wenn der örtliche Gouverneur sich davon überzeugen lässt. [ Von Lotte Schneider, Bella Monse und Konrad Obermann ]

Kinder sollen in staatlichen Grundschulen täglich die Hände mit Seife waschen, die Zähne mit Fluoridzahnpasta putzen und jedes halbe Jahr entwurmt werden. Um das Programm „Fit For School“ (FFS) umzusetzen, arbeiten der Erziehungs- und der Gesundheitssektor der Philippinen zusammen.

Die Schulbehörden unterstehen der nationalen Regierung und sind dafür verantwortlich, dass das Programm an den Schulen umgesetzt wird. Der Gesundheitssektor ist dagegen dezentralisiert. Folglich finanzieren und beschaffen die Provinzregierungen Seife, Zahnbürsten, Zahnpasta und Entwurmungstabletten.

„Fit For School“ heißt auch die nicht­staatliche philippinische Organisation, die das Programm betreut. Ihre Arbeit wird von InWent, GTZ, CIM und dem Pharmakonzern GlaxoSmithKline finanziell und personell unterstützt. FFS hat Erfolg, denn es ist einfach und effektiv und stimmt mit globalen und nationalen Gesundheitspolicies überein. Eine Kampagne verschiedener UN-Organisationen und multinationaler Seifenhersteller zum Global Handwashing Day hat zur Akzeptanz erheblich beigetragen (siehe auch Monse et al., E+Z/D+C, November 2008, S. 434f).

Das Programm ist an die Strukturen des zentralistisch organisierten Erziehungssektors angepasst und entsprechend gut umsetzbar. Die Schulen machen mit. Schwieriger ist Finanzierung und Beschaffung der Materialien durch die Lokalregierungen.

Aufgaben der Provinzregierung

FFS ist in den Provinzregierungen verankert, weil der Gesundheitssektor weitgehend dezentralisiert ist. Das Programm kostet weniger als 0,5 Euro pro Kind und Jahr und ist somit auch für finanzschwache Provinzregierungen erschwinglich.

Entscheidend ist es, „Champions“ – also Personen, die etwas bewegen können – zu finden, die sich für FFS einsetzen. In den Provinzregierungen sind dies vor allem die Gouverneure. Sei der örtliche Regierungschef erst mal überzeugt, sagt Alex Villano vom Dachverband League of Provinces of the Philippines, komme alles andere von selbst: „Wenn die Mitarbeiter begreifen, dass der Gouverneur an dem Projekt interessiert ist, bleiben sie dran.“ Deshalb setzt auch PhilHealth, die nationale staatliche Krankenversicherung, auf den Gouverneur: „Wir sprechen ausschließlich mit einer Person, und das ist der Gouverneur der Provinz. Wenn man seine Zusage hat, ist der Job fast schon getan.“

Lokale Entscheidungsträger müssen kompetent und interessiert sein. Technische Zusammenarbeit kann solche Champions durch Capacity Development sensibilisieren und fördern. Für die Reformen im philippinischen Gesundheitssektor etwa finanzierten GTZ und InWent SHIAC Trainings für Gouverneure. Sie – nicht die verantwortlichen Beamten – entscheiden, ob neue Programme eingeführt werden.

Gouverneure haben auch Einfluss auf die örtlichen Schulbehörden. Die leitende Schulkrankenschwester einer Provinz erklärt, Lehrkräfte und Gesundheitsabteilung der Schulbehörde wollten FFS erfolgreich einführen, weil die Provinzregierung das Programm finanziert: „Wir sind sehr engagiert und wollen nicht scheitern, denn der Gouverneur hat viel Geld investiert.“

Im Dienste der Wiederwahl

Um einen Gouverneur zu gewinnen, ist neben einem bezahlbaren Konzept die Unterstützung weiterer lokaler Partner nützlich. In Frage kommen zum Beispiel die nationale staatliche Krankenversicherung PhilHealth und die Liga der Provinzen. Beide haben gute Kontakte zu den Provinzregierungen.

Die Gouverneure wollen Projekte politisch verwerten. Zum Beispiel können Provinzregierungen die Etiketten auf den Seifen- und Zahnpastabehältern gestalten, um so „Ownership“ bis ins letzte Dorf hinein in jedem Klassenzimmer zu proklamieren. Meist zeigt das Etikett ein Bild des Gouverneurs und einen Slogan seiner Regierung. So erreicht er unmittelbar seine potentiellen Wähler. Eltern und Lehrer bewerten das Programm bisher positiv – ein weiterer Anreiz für Politiker, sich zu beteiligen. Auch die Nachhaltigkeit des Programms wird auf diese Weise gesichert, denn Eltern sind Wähler und wären unzufrieden, wenn ein für ihre Kinder so wichtiges Programm abgebrochen würde.

Das Projektbüro der Organisation „Fit for School“ sorgt zudem für mediale Aufmerksamkeit. Die Gouverneure werden für die Einführung eines guten Gesundheitsprogramms gewürdigt – was wiederum Anreize für ihre Amtskollegen schafft, nachzuziehen. So trägt FFS nach Ansicht von Leonila Cajarte von der philippinischen Entwicklungsbehörde NEDA zum Erfolg der Dezentralisierung bei: „Den Gouverneuren muss wirklich klargemacht werden, welche zentrale Rolle sie für die Einrichtung eines Basis-Gesundheitsdienstes spielen.“

Wenn ein Programm in vielen Provinzen erfolgreich laufen soll, muss es flexibel zu unterschiedlichen lokalen Gegebenheiten passen. Obwohl formal in allen Provinzen dieselben Regelungen im Haushalts- und Beschaffungswesen gelten, werden sie dem persönlichen Führungsstil des jeweiligen Gouverneurs entsprechend ausgelegt und umgesetzt. Enthält ein Programm starre Vorgaben über die Prozessabläufe, wird damit indirekt der Führungsanspruch des Gouverneurs in Frage gestellt und sein Umsetzungsspielraum eingeschränkt.

FFS wird in den einzelnen Provinzen aus unterschiedlichen Ressourcen finanziert. Auch die Beschaffungsverfahren variieren je nach Gouverneur. Das wiederum führt dazu, dass sich die Dinge in den Provinzen unterschiedlich schnell entwick­eln. Die Technische Zusammenarbeit unterstützt die Behörden bei der Umsetzung individueller Lösungen, die im Einklang mit dem Führungsstil des jeweiligen Gouverneurs stehen. Zudem kann sie ein Forum bieten, damit die Provinzregierungen sich kontinuierlich austauschen und voneinander lernen.

Schwierige Balance

Lokale Einbettung bedeutet, Verantwortung an lokale Strukturen abzugeben. Das wiederum heißt auch, dass Geber an Kontrolle verlieren. Programme, die unter lokaler Ownership implementiert werden, betreffen daher immer auch die Regierungsführung. Daher ist vor der Umsetzung eines Programms zu erörtern, ob diese lokalen Strukturen generell stützenswert sind und Entwicklungspotential haben. Zudem ist zu hinterfragen, inwieweit auf vorhandene Machtstrukturen und ihre Entscheidungslogiken eingegangen werden muss. Dies ist ein sensibler Punkt, insbesondere in den Philippinen, wo Korruption nach wie vor weit verbreitet ist.

FFS wurde auf die örtlichen Gegebenheiten – hier insbesondere die Stellung des Gouverneurs innerhalb der Provinzregierung – zugeschnitten. Die Materialbeschaffung wird nicht extern kontrolliert, was wegen der eigenständigen Finanzierung auch nicht möglich wäre. Die Verantwortung liegt hier allein bei den Provinzregierungen sowie den zuständigen Kon­troll­organen. Das Projektbüro kontrollierte im Vorfeld die Qualität der Materialien und verhandelte mit verschiedenen Herstellern, um die besten und günstigsten zu ermitteln. Welche Produkte die Provinzregierungen letztlich zu welchem Preis einkaufen, entscheiden sie selbst.

Die hohe Kosten-Nutzen-Effizienz von FFS ist ein überzeugendes Argument für das Programm und war in Verhandlungen oft ausschlaggebend. Zudem wird den Provinzregierungen die günstige Materialbeschaffung erleichtert und zugleich der Überteuerung im öffentlichen Beschaffungswesen – also Korruption – vorgebeugt.

Bislang führen 22 (von insgesamt 80) Provinzen das Programm durch – teils an allen staatlichen Grundschulen, teils an Pilotschulen. Gegenwärtig haben 630 000 Kinder Zugang zu präventiven Gesundheitsmaßnahmen im Grundschulalltag. Das sind immerhin schon fünf Prozent der 13 Millionen philippinischen Grundschüler, und es werden mehr.

Auf den Philippinen ist die Annahme verbreitet, dass Politiker vor allem in Programme investieren, die ihnen irreguläre Einnahmen verschaffen. Dagegen setzt FFS darauf, dass es sich für Politiker lohnt, sinnvolle und bevölkerungsnahe Programme zu unterstützen. Die Gouverneure bekommen keine ausländischen Fördergelder, dafür aber die Möglichkeit, für relativ wenig Geld die Gesundheit ihrer Grundschüler zu verbessern und so die eigene Popularität zu steigern. Dass sich immer mehr Politiker für FFS engagieren, ist nicht nur für die Gesundheit der Kinder ermutigend, sondern zeigt auch die Wirksamkeit derartiger Anreizstrukturen.